POINT-OF-CARE, DIAGNOSTIC RAPIDE DES INFECTIONS A BORD DE NAVIRES COMMERCIAUX

INTRODUCTION

Les maladies infectieuses et contagieuses sont les causes de sérieux problèmes à bord des navires commerciaux. (1) En effet, plusieurs exemples différents ont pu être rapportés: des flambées d’infection des voies digestives dues au Norovirus, [2-4] Escherichia coli entérotoxinogène [5] et Cyclospora; [6] des cas d’infection des voies respiratoires provoqués par la grippe [7-9] et la legionellose; [10] des cas d’hépatite causée par le VHE [11] ainsi que des épidémies de méningite Neisseria meningitidis [12] et de varicelle [13].

Ainsi, il la proportion de maladies transmissibles à bord est (plus) importante. Une enquête réalisée en mer auprès de plus de 1,5 millions de personnes par jour a révélé que 21% des visites à l’infirmerie était la cause d’infections probables, dont 68 étaient des recrudescences d’infections des voies respiratoires ]

Bien que la troisième édition du Guide médical international de l’OMS pour les navires fournit de précieuses clés pour formuler un diagnostic rapide sur la base des syndromes observés, [15] un diagnostic précis des maladies transmissibles à bord demeure limité à très peu d’agents pathogènes en raison du nombre restreint de tests rapides disponibles à bord. Par conséquent, le personnel à bord des navires commerciaux, y compris les frets et les navires de croisière ont été limités dans leur capacité à diagnostiquer les maladies infectieuses et tropicales, ainsi les seuls tests communément disponibles à bord sont ceux du paludisme et de la légionellose. [16]

L’élaboration de tests diagnostiquant les maladies infectieuses et tropicales utilisables à bord représenterait donc un progrès considérable. Depuis 4 ans, nous avons développé des laboratoires point-of-care (POC) terrestres dédiés au diagnostic rapide des maladies infectieuses et tropicales, y compris des maladies graves et très contagieuses. [17, 18] Ces laboratoires de POC ont

été mis en œuvre dans des établissements de santé en France [17] et depuis peu dans un village reculé au Sénégal. [19] L’évaluation de ces laboratoires de POC a démontré qu’ils permettent de réaliser des diagnostiques en moins de 3 heures, par conséquent ils optimisent le traitement des patients puisqu’ils favorisent la prise de décisions médicales efficaces qu’il s’agisse d’hospitalisation , d’isolement pour les cas de malades contagieuses ou encore de choix d’un traitement anti-infectieux approprié.

Ici, pour la première fois, nous avons évalué l’installation d’un laboratoire POC pour les diagnostics cliniques rapides de maladies infectieuses et tropicales à bord de 2 navires commerciaux. Les buts de cette étude était d’estimer les obstacles logistiques spécifiques aux navires, la formation d’un personnel non médical, et l’assurance qualité. Cette installation était sujette à des contraintes particulières comme l’isolement du navire en pleine mer, la navigation dans des conditions climatiques variables, et la présence ou l’absence d’équipe médicale à bord.

METHODES

INSTALLATION ET GESTION DU POC

Deux essais sur le terrain ont été menés successivement. Lors du premier test, un laboratoire POC a été installé pendant 10 jours sur un navire de fret (Le MEDEA, CMA-CGM, Marseille, France), qui a navigué avec 35 personnes à bord, dont un biologiste (MB) qui a effectué les tests POC à bord. Au cours du second test, un laboratoire POC a été installé pendant 7 jours sur un long navire de croisière (L’Austral, CMA-CGM). Dans les deux cas, le laboratoire POC était équipé d’une hotte de 653 × 610 × 785 mm (Captairbio; ERLAB, Val de Reuil, France), d’un container réfrigéré de 0,15 m3 avec des réactifs d’immuno-chromatographie, et d’un container de 0,21m3 à température ambiante avec d’autres équipements. Le matériel informatique comprenait un micro-ordinateur (MacBook Pro 13 « , Apple, Cupertino, États-Unis), une tablette (Archos, Igny, France), et un téléphone mobile (iPhone 4, Apple) (Figure 1)

POC SYNDROMIC KITS

Des tests POC ont été réalisés selon les syndromes répertoriés (tableau 1). Les signes et symptômes cliniques relevés étaient de la fièvre, des éruptions cutanées, de la diarrhée, des vomissements, des maux de tête, des sensations de brûlure en urinant, des écoulement du pénis, de la toux, de la gêne respiratoire, et des blessures. Conformément à ces données, six kits de POC basés sur les syndromes et codés en couleur ont été conçus pour la pharyngite, l’infection des voies respiratoires, l’infection du tube digestif, la fièvre tropicale, les infections sexuellement transmissibles et l’infection liée aux plaies (tableau 1). Les échantillons cliniques étaient des urines, des crachats, des écouvillons pharyngé, des prélèvements urétraux ou de sang (tableau 1). En ce qui concerne les prélèvements sanguins, ils ont été recueillis en utilisant un autopiqueur à usage unique (Bayer, Munchen, Allemagne) et la micropipette d’échantillonnage a été celle utilisée dans le test du tétanos (Biomerieux, la toile de Marcy l’etoile, France). Chaque kit a été mis dans un sac en plastique qui comprenait des tests disponibles dans le commerce de tests immunochromatographiques, un réactif prêt à l’emploi et un guide d’ utilisation imprimé. Les kits de POC incorporaient seulement les tests disponibles dans le commerce dont les performances ont été déterminées au préalable (18,20) (tableau 2). Aucun de ces tests n’a requis d’instrumentation particulière pour lire les résultats.

FORMATION AUX KIT SYNDROMIQUES DE POC

Une équipe de volontaire non médicalisée et un membre du navire de croisière ont été formés par l’interne en biologie médicale (M.B.) pour collecter les échantillons cliniques tout en les manipulant dans le respect des règles de sécurités, pour choisir le kit syndrome approprié, et pour effectuer et interpréter les tests POC. La formation a été explicitée sous forme de procédures écrites expliquées par M.B. En outre, des vidéos de 90secondes ont été enregistrées par M.B. à l’aide de l’appareil photo disponible sur la tablette. La formation s’étendait sur une durée d’une heure. Les modes opératoires utilisés pour le POC terrestre à Marseille ont été reformatés dans des contenants plastiques afin d’augmenter leur résistance. Une copie a été également fournie sous une forme digitale, une clé USB de 8GB.

RESULTATS

L’INSTALLATION ET LA GESTION DU POC À BORD

Un laboratoire POC a été facilement installé sur les deux navires. Dans le navire de fret, le POC a été installé dans une pièce de 15 m2 située sur la passerelle n°1 comprenant deux salles de consultation et une salle de bains. Sur le bateau de croisière, le POC a été installé dans une infirmerie de 30 m2 situé sur la passerelle n°3 et comprenant deux salles de consultation, une salle de bains et un salon dédié au médecin de navire affecté à la croisière. Les communications sortantes du bateau ont été restreintes par un filtre permettant au capitaine de filtrer tous les courriers électroniques sortants. Tous les contenus web autres que l’e-mail créés spécifiquement pour la croisière MEDEA ont été interdits. Cette liaison était assurée par satellite et son coût était trop élevé aussi bien pour la vitesse que pour la durée pour permettre un échange satisfaisant. Les limites et difficultés rencontrées dans ces deux expériences ont impliqués le système informatique. Le système global de communications mobiles (GSM) téléphonique n’était pas utilisable dans les zones internationales. En matière d’éthique, la confidentialité a été respectée grâce à un registre établi par MB qui a gardé un enregistrement anonyme des passagers.

Quant au navire de fret, quatre personnes ont été formées à l’utilisation de kits de POC pendant le voyage, y compris le capitaine qui avait une formation de premier secours et qui a utilisé lui-même trois kits d’infection des voies respiratoires sur les expectorations et l’urine; lesdits test se sont avérés négatifs comme confirmée par MB. Au cours du voyage sur L’Austral, une infirmière, membre du personnel de santé, a reçu une formation de 45 minutes de techniques de biologie médicale d’urgence et d’application des procédures. Sa formation a été validée par l’utilisation des kits suivants: trois kits d’infection des voies respiratoires et une trousse de fièvre tropicale. Deux autres personnes sans aucune connaissance médicale ou biologique ont été également formées. Chacune d’entre elles a effectué des tests de la trousse d’infection des voies respiratoires de façon indépendante, qui se sont avérés deux fois négatifs.

LES ESSAIS DU POC SYNDROMIQUE

Sur un total de 41 visites, 36 kits de POC ont été utilisés. À bord du navire de fret, sur 17 visites ,15 kits de POC(88%) ont été utilisés, donnant lieu à des résultats négatifs. Les patients ont refusé de donner un échantillon de selles faisant valoir qu’ils étaient gênés que ces échantillons soit facilement reconnaissables à travers le récipient transparent fourni. À bord du navire de croisière, 24 visites médicales ont initiés l’utilisation de 21 kits (91%) de POC : tous ont conduit à des résultats négatifs, y compris huit kits d’infection des voies respiratoires, quatre kits de pharyngite, quatre kits de fièvre tropicale, trois kits d’infection des voies digestives, un kit de maladie sexuellement transmissible et un kit d’infection liée à la plaie. Dans ce dernier cas, le test de tétanos a révélé l’absence d’anticorps protecteurs bien que le personnel était répertorié vacciné, traité par sérothérapie.. Dans tous les cas, les résultats du kit POC ont été disponibles dans un délai de 15 minutes.

DISCUSSION

Ce rapport constitue la première installation de laboratoire POC pour le diagnostic rapide des maladies infectieuses et tropicales basé sur une approche syndromique à bord de navires commerciaux. En effet, quelques tests de diagnostics rapides étaient jusqu’alors disponibles pour le diagnostic des pathogènes ciblés, mais il était limité à leur nombre de 2 et ne permettait pas une approche syndromique. Toutefois, la troisième édition du Guide médical référence de l’OMS International pour les navires ne mentionne pas le laboratoire POC ou même l’approche syndromique (15). Il a été montré qu’il est possible d’installer et de faire marcher un laboratoire POC non seulement à bord d’un bateau de croisière, avec un médecin à bord et malgré les contraintes de nombreuses escales, mais aussi sur un navire de fret sans équipe médicale ou d’équipe permanente de laboratoire. En effet, nous avons montré qu’il est possible à des personnes sans expertise dans le domaine de la biologie médicale, à l’issu d’une brève formation, de faire fonctionner le laboratoire POC à bord, de recueillir l’échantillon clinique et d’effectuer des tests, et de permettre à ce laboratoire POC de communiquer avec un laboratoire central pour valider éventuellement les résultats.

Comme avec les laboratoires de POC terrestres, le laboratoire POC de bord comprend des tests rapides disponibles dans le commerce dont les performances ont été préalablement établies. Ici, le but des tests était d’évaluer le laboratoire POC lui-même dans le contexte particulier de bâtiment maritime.

Ces évaluations sur le terrain ont mis en évidence les contraintes qui ne figuraient pas auparavant dans le POC terrestre. (17,19). En ce qui concerne l’échantillonnage clinique, les procédures ont été adaptées à l’exception de la collecte des selles qui doit être réalisée en utilisant un récipient opaque afin de préserver l’intimité des patients. En termes d’équipement utilisé, il est nécessaire d’obtenir des éléments sur le navire en mouvement. La gestion des stocks devrait être considérée lors de la conception du navire pour une intégration naturelle et intuitive permettant une utilisation systématique. La gestion des déchets a été effectuée conformément à la routine existante du navire, y compris des déchets biologiques éliminés dans chaque port où le navire était ancré. En effet des circuits étaient déjà en place pour évacuer les produits médicaux. Les communications doivent être examinées de manière intégrée en créant une application de laboratoire POC compatible avec le service de l’équipement informatique standardisé sur le navire.

Malgré ces limites, la gestion d’un laboratoire POC mobile était possible dans ces conditions. En particulier, la formation d’un personnel non médical a été démontrée possible ainsi que l’acquittement de l’ensemble de la chaîne aboutissant à un diagnostic clinique. C’est non seulement vrai pour le personnel du navire qui avait bénéficié d’une formation en vertu de la convention du travail maritime de l’Organisation internationale du Travail et la Convention sur les normes de formation, mais aussi pour quelques passagers sans aucune connaissance précédente en médecine. Cette démarche implique de faire un choix sur le mode de prélèvement et du kit POC à utiliser, d’accomplir adéquatement les tests de kit de POC, et de formuler une bonne interprétation du résultat du test. Le code couleur est utile pour surmonter les limites liées au manque de lexique et de connaissances en biologie. Le menu des tests POC doit être adapté au type de navire commercial et à sa zone géographique particulière de croisière. Par exemple, nous n’avions pas prévu la nécessité de faire des kits de maladies sexuellement transmissibles à la disposition du personnel à bord des navires commerciaux alors que nous avons inclus un tel kit de syndrome dans la deuxième expérience (21). Développer un algorithme simple basé sur une combinaison limitée à quelques signes et symptômes peut encore faciliter le choix du kit de POC adapté à être utilisé dans la prise en charge d’un patient particulier.

L’installation des tests POC sur les navires peut optimiser la prise en charge médicale de l’équipage et des passagers. Dans ce cas particulier, le dépistage rapide a indiqué une absence d’immuno-protection contre le tétanos et de sa prise en charge systématique, la vérification de l’immunité contre le tétanos ayant été prouvé d’un bon rapport coût/efficacité (22) . Ici, l’examen du registre médical des navires de croisière pour les cinq croisières précédentes ont souligné que 159 des 222 (71,6%) des visites médicales auraient bénéficié de tests POC pour un coût estimé entre 0,7 et 25.4 Euros (moyenne, 12.9 euros) par test (23). Une autre étude spécifique à la rentabilité est ainsi justifiée et doit être menée.

Sur la base des nouvelles informations des deux expériences sur le terrain rapportées dans cet article, l’évaluation du POC à bord a été finalisée pour incorporer les éléments nécessaires et suffisants pour le rendre opérationnel, afin d’aider à optimiser le traitement médical des membres d’équipage et des passagers.

DÉCLARATION CONFLITS D’INTÉRÊT

MD et DR déclarent qu’ils ont enregistré le nom de marque pour POCRAMe’ laboratoire POC mobile. Sinon, les auteurs affirment qu’ils n’ont pas de conflits d’intérêt à déclarer.

Bibliographie, références, certifications proposés par Dr Mehdi Bouricha

The Point-of-Care Laboratory in Clinical Microbiology.

Influenza Outbreaks among Passengers and Crew on Two Cruise Ships: a Recent Account of Preparedness and Response to an Ever-Present Challenge

Journal Travel Medicine POC Mehdi Bouricha

Diplome Medicine POC Mehdi Bouricha These medecine

Rapport IHU mediterraneen Mehdi Bouricha